مشخصات فردی :

نام :

نام خانوادگی :

نام پدر :

شماره شناسنامه :

تاریخ تولد :

محل تولد :

وضعیت تاهل :

select

تعداد فرزندان :

select

وضعیت نظام وظیفه :

select

شماره تلفن همراه :

شماره تلفن ثابت :

آدرس پست الکترونیک :

کد ملی :

آدرس محل سکونت :

مشخصات فروشگاه

نحوه آشنایی با ما :

select

متقاضی دریافت نمایندگی به صورت

select

استان علاقمند به همکاری :

select

نام شرکت / فروشگاه :

شماره ثبت / جواز کسب :

موضوع فعالیت شرکت / فروشگاه :

نوع مالکیت :

select

دارای انبار

select

مساحت فروشگاه :

متر مربع

آدرس فروشگاه:

تلفن :

فکس :

کد پستی :

فروش سالیانه آن شرکت / فروشگاه در حال حاضر چه میزان می باشد ؟

select

پیش بینی می کنید سالانه چه میزان از محصولات این شرکت فروش داشته باشید ؟

select

آیا تاکنون این محصولات را از شرکت دیگری خریداری نموده اید ؟

select

نام شرکت :

دارای نمایندگی چه شرکت های دیگری هستید ؟

صحت مطالب فوق را تایید می نمایم و آگاه هستم که تکمیل این فرم به منزله ایجاد هیچ گونه تعهدی از جانب شرکت پاریزان صنعت نبوده ، شرکت مجاز است پس از بررسی نسبت به قبول یا رد درخواست اعطای نمایندگی اقدام نماید .

کد امنیتی را وارد نمایید